Les champs marqués d'une astérisque * sont obligatoires.
Spécifier l'identité de la personne dont vous demandez l'acte de mariage :
*Nom :
Nom de jeune fille pour une femme mariée
*Prénom :
Sexe :
Masculin
Féminin
Non connu
Date de mariage :
Date au format jj/mm/aaaa
Lieu de mariage :
Spécifier l'état civil du père de la personne dont l'acte est demandé :
Nom du père :
Prénom du père :
Spécifier l'état civil de la mère de la personne dont l'acte est demandé :
Nom de la mère :
Nom de jeune fille pour une femme mariée
Prénom de la mère :
Spécifier l'identité du conjoint de la personne dont l'acte est demandé :
*Nom :
Nom de jeune fille pour une femme mariée
*Prénom :
Sexe :
Masculin
Féminin
Non connu
Spécifier l'état civil du père du conjoint de la personne dont l'acte est demandé :
Nom du père :
Prénom du père :
Spécifier l'état civil de la mère du conjoint de la personne dont l'acte est demandé
Nom de la mère :
Nom de jeune fille pour une femme mariée
Prénom de la mère :
Spécifier les coordonnées du demandeur :
*Vous êtes
Le titulaire de l'acte
son parent ou son grand-parent
son concubin ou son copacsé
Son fils ou sa fille, son petit-fils ou petite-fille
son frère ou sa soeur, son oncle ou sa tante
autre
Civilité :
Monsieur
Madame
Mademoiselle
*Nom :
*Prénom :
*Adresse :
*Code postal :
*Ville :
Téléphone :
Adresse email :
Si l'adresse du demandeur est à l'étranger :
Pays :
Province :
Spécifier les informations complémentaires :
Motif de la demande :
*Nombre d'exemplaire :
