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Spécifier l'identité de la personne dont vous demandez l'acte de décès :
*Nom :
Nom de jeune fille pour une femme mariée
*Prénom :
Sexe :
Masculin
Féminin
Non connu
*Date du décès :
Date au format jj/mm/aaaa
Lieu du décès :
Spécifier les coordonnées du demandeur :
*Vous êtes
son parent ou son grand-parent
son concubin ou son copacsé
Son fils ou sa fille, son petit-fils ou petite-fille
son frère ou sa soeur, son oncle ou sa tante
autre
Civilité :
Monsieur
Madame
Mademoiselle
*Nom :
*Prénom :
*Adresse :
*Code postal :
*Ville :
Téléphone :
Adresse email :
Si l'adresse du demandeur est à l'étranger :
Pays :
Province :
Spécifier les informations complémentaires :
Motif de la demande :
*Nombre d'exemplaire :
